स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग के महानिरीक्षक द्वारा गुरुवार को जारी एक रिपोर्ट के अनुसार, देश की कुछ सबसे बड़ी मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में नामांकित मरीजों को असामान्य रूप से उच्च दरों पर पुनर्वास और अन्य महत्वपूर्ण सेवाओं के अनुरोध से इनकार कर दिया गया।
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यह इस बात की बढ़ती जांच के बीच आया है कि कैसे बीमाकर्ता पूर्व प्राधिकरण का उपयोग करते हैं, एक लागत-कटौती उपकरण जिसके बारे में विशेषज्ञों का कहना है कि अक्सर आवश्यक देखभाल में देरी या इनकार होता है।
पिट्सबर्ग विश्वविद्यालय में स्वास्थ्य नीति और प्रबंधन के सहायक प्रोफेसर मिरांडा येवर ने कहा, “ये इनकार दरें काफी चौंकाने वाली हैं।” “यह एक और डेटा बिंदु है जो उस बात को पुष्ट करता है जिसके बारे में बहुत सारे अमेरिकी पहले से ही बहुत निराशा व्यक्त कर रहे हैं – जो यह है कि स्वास्थ्य देखभाल संबंधी निर्णय चिकित्सा आवश्यकता को ध्यान में रखने के बजाय लाभ को ध्यान में रखकर किए जा रहे हैं।”
एचएचएस में सहायक महानिरीक्षक एरिन ब्लिस ने कहा कि वह निष्कर्षों से आश्चर्यचकित थीं।
उन्होंने कहा, “दीर्घकालिक देखभाल के लिए कंपनी द्वारा इनकार की दरों की सीमा 8% से लेकर 80% तक है, यह एक बहुत ही चौंकाने वाला बदलाव है।”
एक दूसरी रिपोर्ट भी गुरुवार को जारी की गई, जो कुशल नर्सिंग सुविधा देखभाल के लिए पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों पर केंद्रित थी। इसमें पाया गया कि जब मरीज़ों ने अपील की, तो योजनाओं ने 95% अस्वीकृतियों को उलट दिया।
रिपोर्ट की मुख्य लेखिका रोज़मेरी बार्थोलोम्यू ने कहा, “हम अत्यधिक उच्च उलट दर देख रहे हैं।” “यह वास्तव में चिंता पैदा करता है कि अनुरोध के पहले चरण में ही गड़बड़ी हो रही है।”
स्वास्थ्य सचिव रॉबर्ट एफ कैनेडी जूनियर ने पूर्व प्राधिकरण में सुधार के लिए कदम उठाने की कसम खाई है। पिछले साल, कैनेडी ने घोषणा की थी कि एजेंसी ने पूर्व प्राधिकरण नियमों को सुव्यवस्थित करने और पूर्व-अनुमोदन के अधीन सेवाओं की संख्या को कम करने के लिए कई प्रमुख स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं से प्रतिबद्धताएं हासिल की हैं। अप्रैल में, एएचआईपी – एक उद्योग व्यापार समूह जो बीमाकर्ताओं का प्रतिनिधित्व करता है – ने कहा कि अग्रणी स्वास्थ्य योजनाओं ने नैदानिक इमेजिंग और आउट पेशेंट सर्जरी जैसी चिकित्सा सेवाओं की एक श्रृंखला में 11% पूर्व प्राधिकरणों को समाप्त कर दिया है। मई में, युनाइटेडहेल्थकेयर ने कहा कि उसने बच्चों के लिए दो-तिहाई प्राधिकरण आवश्यकताओं को हटा दिया है।
हालांकि, विशेषज्ञों का कहना है कि यह निर्धारित करने में समय लगेगा कि कैनेडी के सुधार प्रभावी ढंग से रोगी देखभाल में देरी को कम करेंगे या नहीं।
मेडिकेयर एडवांटेज योजनाएं पारंपरिक मेडिकेयर के लिए निजी क्षेत्र के विकल्प हैं, जो संघीय सरकार द्वारा चलाई जाती हैं और शायद ही कभी पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है।
मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में प्रति मरीज एक निश्चित मात्रा में सरकारी फंडिंग मिलती है और यदि वे स्वास्थ्य देखभाल की लागत कम रखते हैं, जिसमें पूर्व प्राधिकरण भी शामिल है, तो वे अधिक पैसा रख सकते हैं।
महानिरीक्षक की रिपोर्ट में जून 2024 में 19 मेडिकेयर एडवांटेज समूहों के बीच अनुरोधों को देखा गया।
दीर्घकालिक तीव्र देखभाल और रोगी पुनर्वास सहित सेवाएँ – अक्सर स्ट्रोक, हृदय की समस्याओं और गंभीर फ्रैक्चर सहित गंभीर बीमारी से उबरने वाले रोगियों द्वारा उपयोग की जाती हैं – महंगी हो सकती हैं। रिपोर्ट के अनुसार, दीर्घकालिक तीव्र देखभाल अस्पतालों में 2023 में प्रति प्रवास औसतन लगभग $49,000 की लागत आती है, जबकि रोगी पुनर्वास सुविधाओं की लागत लगभग $24,000 होती है।
अस्वीकृतियों पर रिपोर्ट में पाया गया कि युनाइटेडहेल्थकेयर, सीवीएस हेल्थ और हुमाना में उन सेवाओं के लिए अस्वीकृति दर सबसे अधिक थी, कुछ मामलों में 70% से अधिक समय में पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को अस्वीकार कर दिया गया था।
अमेरिका में लगभग 20 मिलियन लोग इन तीन कंपनियों द्वारा प्रबंधित मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में नामांकित हैं।
येवर ने कहा, जब मरीजों को देखभाल के अनुरोध से इनकार कर दिया जाता है, तो उन्हें अक्सर जेब से भुगतान करने या निचले स्तर की देखभाल प्राप्त करने के लिए मजबूर किया जाता है।
येवर ने कहा, “यह एक ऐसा क्षेत्र है जहां दुर्भाग्य से ऊंची लागत और ऊंचे दांव हैं।” €œस्वास्थ्य देखभाल निर्णय लेना अत्यंत परिणामी है।
रिपोर्टों के बाद, महानिरीक्षक कार्यालय अनुशंसा कर रहा है कि मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के केंद्र अधिक नियमित रूप से पूर्व प्राधिकरण डेटा एकत्र करें जो एजेंसी को यह जांच जारी रखने की अनुमति देगा कि समस्या कितनी व्यापक है। इसने यह भी सिफारिश की कि सीएमएस बीमाकर्ताओं से इनकार दरों में व्यापक भिन्नता की जांच करे।
ब्लिस ने कहा, ”इस समय इन दरों की कोई दृश्यता नहीं है।”
बीमाकर्ताओं ने तर्क दिया है कि पूर्व प्राधिकरण अनावश्यक परीक्षणों, प्रक्रियाओं और उपचारों को रोककर स्वास्थ्य देखभाल लागत को नियंत्रित रखने में मदद करता है।
एक ईमेल बयान में, सीवीएस हेल्थ की बीमा शाखा, एटना के एक प्रवक्ता ने कहा: “हम अनुरोधों की तुरंत समीक्षा करते हैं, एक स्पष्ट अपील प्रक्रिया की पेशकश करते हैं, और निरंतर रोगी-केंद्रित सुधारों के लिए मार्ग प्रशस्त कर रहे हैं।”
युनाइटेडहेल्थकेयर और हुमाना ने टिप्पणियों के अनुरोधों का तुरंत जवाब नहीं दिया।
एक गैर-पक्षपाती स्वास्थ्य नीति अनुसंधान समूह, केएफएफ में मेडिकेयर नीति पर कार्यक्रम के वरिष्ठ नीति प्रबंधक, मेरेडिथ फ्रीड ने कहा कि मरीजों को जिन पूर्व प्राधिकरण अस्वीकृतियों का सामना करना पड़ता है, उनमें से कुछ प्रदाता की ओर से भी हो सकती हैं – आमतौर पर प्रशासनिक त्रुटियां जैसे डॉक्टर अनुरोध को मंजूरी देने के लिए आवश्यक सभी दस्तावेज प्रदान नहीं करते हैं या गलत बिलिंग कोड जमा करते हैं।
लेकिन फ़्रीड ने कहा कि एचएचएस रिपोर्ट में पूर्व प्राधिकरण अस्वीकरण की असामान्य रूप से उच्च दरें “उस बिंदु को कम करती प्रतीत होती हैं।”
फ्रीड ने कहा, ”यह सिर्फ चिंता पैदा करता है कि लोगों को अनुचित तरीके से देखभाल से वंचित किया जा रहा है।”
पिट्सबर्ग विश्वविद्यालय के यावर ने यह भी नोट किया कि रिपोर्ट में पाया गया कि लाभ के लिए बीमाकर्ता गैर-लाभकारी बीमाकर्ताओं की तुलना में पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को अस्वीकार करने की अधिक संभावना रखते हैं, जिससे यह सवाल उठता है कि क्या निजी बीमाकर्ता इनकार से लाभ की तलाश में थे।
“वे व्यापक रूप से अलग-अलग रोगियों को नहीं देख रहे हैं, लेकिन इनकार की दरें काफी असमान थीं,” येवर ने कहा। “कवरेज के बारे में गणना से लागत को अलग करके देखना कठिन है।”
